SKARGA
na działalność zakładu ubezpieczeń


Nazwisko skarżącego:
Imię skarżącego:
Adres zamieszkania skarżącego:
Adres poczty elektronicznej:
(wskazane)
Pełnomocnik skarżącego:
(Należy wypełnić w razie potrzeby)
UWAGA: W przypadku złożenia skargi przez pełnomocnika jej rozpoznanie będzie możliwe po przedstawieniu oryginału lub poświadczonej kopii pełnomocnictwa

Osoba upoważniona do kontaktów, jeżeli skarżącym nie jest osoba fizyczna:
(należy wypełnić w razie potrzeby)


Opis nieprawidłowości będącej podstawą skargi:


Informacje uzupełniające:
(należy wypełnić w miarę możliwości)


Nazwa zakładu ubezpieczeń, przeciwko któremu skierowana jest skarga:
Numer polisy:
Numer szkody:
Symbol Ogólnych Warunków Ubezpieczenia mających zastosowanie do zawartej umowy ubezpieczenia:

Załączniki (zeskanowane dokumenty):






Wyjaśnienia dla skarżących:

Niniejszy formularz służy przesłaniu skargi na działalność zakładu ubezpieczeń, w tym także na działającego w imieniu zakładu ubezpieczeń agenta ubezpieczeniowego. Niezależnie od formy elektronicznej, skargi mogą być składane także w postaci papierowej, drogą listowną lub osobiście.

Złożenie skargi w formie elektronicznej będzie skuteczne, gdy skarżący wypełni wszystkie wskazane jako obligatoryjne pola formularza oraz w sposób precyzyjny opisze zajście zdarzenia ubezpieczeniowego, a także wskaże na te przejawy prowadzonej przez zakład ubezpieczeń działalności, które zdaniem skarżącego naruszają prawo.

Ze względu na konieczność uzyskania stosownych wyjaśnień od zakładu ubezpieczeń czas rozpatrzenia skargi trwa przeciętnie od 3 do 4 miesięcy.

W konsekwencji złożenia skargi i uprawdopodobnienia przez skarżącego naruszenia prawa, organ nadzoru na podstawie art. 207 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2003 r., Nr 124, poz. 1151, z późn. zm.) wzywa zakład ubezpieczeń do złożenia wyjaśnień w kwestiach podniesionych w treści złożonej skargi. Po uzyskaniu odpowiedzi organ nadzoru zajmuje stanowisko i zwrotnie odpisuje do skarżącego. Osoba skarżąca zostaje także pouczona o dostępnej drodze sądowej w danej sprawie.